Duathlon XS - Duathlon de Chaumont (52) (2025)

Duathlon XS

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Date de naissance *

Minimum 13 ans

Club

Licence individuelle (hors club)

Pass competition *

Pass compétition obligatoire [2 €]

J'autorise la FFTri et ma ligue de résidence à utiliser mon adresse mail afin de me faire bénéficier d'actions promotionnelles. Par conséquent, j'accepte que mes données soient envoyées et stockées dans l'UE. *

OuiNon

Souhaitez vous recevoir une facture pour ce pass compétition ? *

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Je confirme ne pas vouloir recevoir de facture pour ce pass compétition. *

Oui

Langue d'édition de la facture *

FrançaisAnglais

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Code postal de facturation *

Ville de facturation *

Pays de facturation *

Licence I.T.U. *

Fed. I.T.U. *

FORMULAIRE INFO SANTE

Dans le cadre de la loi Sport du 2 mars 2022, la Fédération Française de Triathlon, sur avis favorable de sa Commission Nationale Médicale rendu le 09 février 2023, a décidé de supprimer la présentation d'un certificat médical d'absence de contre-indication à la pratique sportive et le remplacer par ce formulaire.

ALERTE

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous ressenti/présenté :

Une douleur dans la poitrine après l'effort ?
Des palpitations (perception inhabituelle des battements cardiaques - irréguliers et/ou rapides - de durée brève ou plus ou moins prolongée) ?
Un malaise durant un effort ?
Une perte de connaissance brutale, que ce soit au repos ou à l'effort ?
Un essoufflement inhabituel à l'effort ?

Si vous avez répondu positivement à l'une des questions précédentes, il est indispensable et URGENT de consulter un médecin avant de poursuivre l'entraînement et la compétition.

FIS#1 *

En cochant cette case, j'indique comprendre que ces symptômes peuvent être des signes de pathologie cardiaque à risque pour ma santé, et représenter potentiellement un risque vital.

Pour obtenir davantage d'information sur le risque cardio-vasculaire et la pratique sportive cliquez ici.

FIS#2 *

En cochant cette case, j'indique comprendre la nécessité de réaliser un bilan médical en cas de symptômes cités ci-dessus et non encore explorés par un médecin.

ATTENTION

Est-ce que :

Un membre de votre famille (parent, frère, sœur, enfant) est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou d'une autre cause inexpliquée ?
Un membre de votre famille (parent, frère, sœur) a-t-il présenté une maladie cardiaque avant l'âge de 35 ans ?
Vous avez repris une activité physique intensive sans réaliser un bilan médical après 45 ans (femme) 35 ans (homme) pour évaluer votre risque cardio-vasculaire ?
Vous présentez au moins deux de ces facteurs de risque cardio-vasculaire, à savoir :
- Âge supérieur à 50 ans,
- Tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans,
- Diabète quel que soit le type,
- Anomalie du cholestérol,
- Hypertension artérielle ;

Vous êtes suivi(e) pour une maladie chronique ?
Vous poursuivez la compétition et/ou l'activité physique intensive après 60 ans ?
Vous avez expérimenté une baisse inexpliquée de performance au cours des douze derniers mois ?

Si vous avez répondu positivement à l'une des questions précédentes, il est nécessaire d'avoir pris un avis auprès d'un médecin voire de réaliser un bilan médical avant la poursuite de votre pratique du triathlon et de ses disciplines enchaînées, avec ou sans compétition.

Pour obtenir des informations élargies sur la pratique du triathlon santé, cliquez ici.

Les dix règles de bonne pratique du sport éditées par le Club des Cardiologues du Sport, consultables ICI.

FIS#3 *

En cochant cette case, j'indique comprendre que certains antécédents familiaux, facteurs de risque cardio-vasculaire ou qu'une maladie chronique, peuvent entraîner une majoration du risque lié à la pratique du triathlon et de ses disciplines enchaînée, et qu'ils doivent faire prendre un avis auprès d'un médecin pour une pratique sécurisée.

FIS#4 *

En cochant cette case, j'indique comprendre qu'un bilan médical à certains âges de la vie est nécessaire pour faire le point sur mon état de santé, sur ma pratique du triathlon et de ses disciplines enchaînées ainsi que sur les risques liés à une pratique avec intensité.

FIS#5 *

En cochant cette case, je m'engage à appliquer les 10 règles de bonne pratique du sport éditées par le Club des Cardiologues du Sport.

VIGILANCE

Si :

Vous n'avez jamais réalisé d'électrocardiogramme dans votre vie,
Au cours des 12 derniers mois, vous avez arrêté le sport plus de 30 jours pour des raisons de santé,
Vous pensez avoir un problème avec la nourriture ou si on vous a déjà fait la remarque à ce sujet,
Vous êtes une femme et que vous n'avez plus vos règles depuis plus de 3 mois,
Vous avez eu un traumatisme crânien ou une commotion cérébrale,
Vous pensez tout simplement avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive.

Alors, il est recommandé de consulter votre médecin pour aborder ces éléments voire réaliser un bilan, avant de poursuivre l'intensification de votre pratique.

FIS#6 *

En cochant cette case, j'indique comprendre que certaines situations ou symptômes peuvent entraîner un risque pour ma santé et/ou pour mes performances.

Pour obtenir davantage d'information sur différents risques médicaux impliquant votre pratique sportive, cliquez ici.

BONNES PRATIQUES

La Fédération Française de Triathlon met à disposition de ses licencié(e)s et des compétitrices/teurs des informations / recommandations sur les sujets suivants (voir annexe et/ou lien internet) :

Troubles musculo-squelettiques (annexe)
Nutrition (annexe)
Usage des compléments alimentaires (annexe)
Lutte contre le dopage (site)
Leptospirose (site)

FIS#7 *

En cochant cette case, j'indique avoir pris connaissance et compris toutes les informations et alertes indiquées lors des différentes étapes de ce Formulaire Info Santé de la Fédération Française de Triathlon.

FIS#8 *

En cochant cette case, j'indique prendre ou avoir pris les dispositions nécessaires en conséquence - consultation médicale adaptée et, le cas échéant, arrêt temporaire de l'activité sportive - me permettant de m'entraîner ou de participer à une compétition de triathlon et de ses disciplines enchaînées, en limitant au maximum le risque pour ma santé.

Enfin, parce que trois gestes simples - masser / appeler / défibriller - peuvent sauver des vies y compris dans le sport, la Fédération Française de Triathlon vous encourage à vous former aux gestes qui sauvent : "chaque minute de gagnée, c'est 10% de chance de survie en plus." Parlez-en autour de vous.

Plus d'informations cliquez ici.

PARTICIPANT MINEUR

Dans le cadre de la loi d’accélération et de simplification de l’action publique du 7 décembre 2020, le décret n° 2021-564 du 7 mai 2021 prévoit donc qu’il n’est désormais plus nécessaire, pour les mineurs, de produire un certificat médical pour l’inscription à une compétition sportive organisée par une fédération. La production d’un tel certificat demeure toutefois lorsque les réponses au questionnaire de santé du mineur conduisent à un examen médical.

Représentant légal du mineur *

Questionnaire de santé FFTRI *

J'atteste sur l'honneur que mon enfant a répondu NON à l'ensemble des questions du questionnaire de santé FFTRI.Mon enfant a répondu OUI à au moins une des questions du questionnaire de santé FFTRI.

Justificatif médical (si questionnaire de santé non valable)

5Mo max

Prénom *

Nom *

Sexe *

HommeFemme

E-mail *

J'accepte et je respecte les règles définies par la réglementation sportive de la Fédération Française de Triathlon. *

Oui

Consentement pour un non licencié mineur *

Oui, je déclare, en tant que représentant légal du participant mineur, avoir pris connaissance qu’en souscrivant au pass compétition pour cette manifestation, il bénéficie, des garanties prévues au contrat d’assurance de responsabilité civile souscrit par la F.F.TRI. auprès de la MAIF, que le Pass compétition ne comprend aucune garantie d’assurance de personne , qu’il peut être de son intérêt de souscrire, auprès de l’assureur de son choix, un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels sa pratique sportive peut l’exposer , que son vélo ne bénéficie d’aucune couverture assurance. Les dégâts matériels qu’il pourrait causer à son vélo ou aux vélos de tiers ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale , que les dégâts que des tiers pourraient occasionner à son vélo ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale.

Consentement pour un non licencié majeur *

Oui, je déclare avoir pris connaissance • qu’en souscrivant le pass compétition je bénéficie, dans le cadre de la présente manifestation, des garanties prévues au contrat d’assurance de responsabilité civile souscrit par la F.F.TRI. auprès de la MAIF ,que le Pass compétition ne comprend aucune garantie d’assurance de personne ,qu’il peut être de mon intérêt de souscrire, auprès de l’assureur de mon choix, un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels ma pratique sportive peut m’exposer ,que mon vélo ne bénéficie d’aucune couverture assurance. Les dégâts matériels qu’il pourrait causer à mon vélo ou aux vélos de tiers ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale. que les dégâts que des tiers pourraient occasionner à mon vélo ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale.

Consentement pour un licencié ITU mineur *

Oui, je déclare, en tant que représentant légal du participant mineur, avoir pris connaissance qu’en souscrivant au pass compétition pour cette manifestation, il bénéficie des garanties prévues au contrat d’assurance de responsabilité civile souscrit par la F.F.TRI. auprès de la MAIF ,que le Pass ITU ne comprend aucune garantie d’assurance de personne ,qu’il peut être de son intérêt de souscrire, auprès de l’assureur de son choix, un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels sa pratique sportive peut l’exposer ,que son vélo ne bénéficie d’aucune couverture assurance. Les dégâts matériels qu’il pourrait causer à son vélo ou aux vélos de tiers ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale ,que les dégâts que des tiers pourraient occasionner à son vélo ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale.

Consentement pour un licencié ITU majeur *

Oui, je déclare avoir pris connaissance qu’en souscrivant le pass ITU je bénéficie, dans le cadre de la présente manifestation, des garanties prévues au contrat d’assurance de responsabilité civile souscrit par la F.F.TRI. auprès de la MAIF ,que le Pass ITU ne comprend aucune garantie d’assurance de personne ,qu’il peut être de mon intérêt de souscrire, auprès de l’assureur de mon choix, un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels ma pratique sportive peut m’exposer ,que mon vélo ne bénéficie d’aucune couverture assurance. Les dégâts matériels qu’il pourrait causer à mon vélo ou aux vélos de tiers ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale ,que les dégâts que des tiers pourraient occasionner à mon vélo ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale.

Autorisation parentale *

Oui, je déclare être le représentant légal du participant mineur à la présente inscription, l'autorise à participer à l'épreuve et accepte, en cas de nécessité, que des mesures médicales d’urgence puissent être prises

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